服抗凝、抗血小板药患者做手术要停药吗？

服抗凝、抗血小板药患者做手术要停药吗？
来源：日照仁爱风湿病医院 电话：8888120  微信/QQ：995120

 

临床上，因做心脏血管支架长期抗血小板的患者非常多，如美国每年约130万患者。长期抗血小板目的在于防止植入支架冠脉的血栓形成，尤其是术后1个月内，急性心脏事件（死亡、心肌梗死、支架血栓）发生率很高，且与支架种类无关。同样，风湿科也有不少抗磷脂综合征孕妇患者，需长期用抗凝药和抗血小板治疗。他们面临的一个共同问题是，当遇到手术包括病理活检和剖宫产等，是应停药预防手术出血？还是不停药防止再发血栓呢？如何平衡停药或不停药的潜在益处和风险？
 
一、抗血小板药
 
抗血小板药包括：阿司匹林、噻吩并吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶）、双嘧达莫（潘生丁）及血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班）等。有研究报道，停用阿司匹林和氯吡格雷分别在3-7天和5-7天后血小板功能恢复正常，而当两者使用时，则需停用7天后，血小板功能才能恢复正常。
 
1. 围手术期应用抗血小板药可使出血风险增加    
一项纳入41项研究共49590例患者（14981例阿司匹林，34609 名对照）的荟萃分析显示，虽然用阿司匹林患者的围手术期出血相关死亡率无增加，但出血量为对照组的1.5倍，行扁桃体切除术者和直肠前列腺切除术者的出血风险分别为对照组的7.2倍和2.7倍，颅内神经外科手术甚至出现致命性出血风险。阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗的自发性出血风险远远大于单用其中一种（单独阿司匹林出血率为2.5-20%，而氯吡格雷加阿司匹林为30-50%）。接受双联抗血小板治疗冠脉介入术后，患者行血管手术、骨科手术和内脏手术时输血频率增加，支气管镜活检患者的出血风险增加，神经外科手术可出现致命性颅内出血，仅有口腔手术的出血风险无增加。冠脉搭桥手术前4天服氯吡格雷是为控制出血再次手术的独立预测因素，输血频率明显增加，住监护病房的时间也延长。
 
2. 围手术期停用抗血小板药带来血栓并发症的风险也增加   
一项纳入50279例有冠脉疾病风险（未用阿司匹林或停用阿司匹林）患者的荟萃研究显示，总人群的心脏并发症增加3倍（OR =3.14），而冠脉植入支架人群的心脏并发症增高达90倍（OR= 89.78）。另外一项研究纳入已行冠脉植入支架术的666名患者，其中371名围手术期停用抗血小板药治疗，结果发现，术后30天，停用抗血小板药患者的急性心脏事件发生率明显增高(7.5%对0.3%, P<0.001), 心脏猝死率和心梗发生率也明显增高（分别为2.7%对 0.3%，P=0.027；4%对0%，P<0.001)，围手术期停抗血小板治疗为30天急性心脏事件独立的预测因素（OR 25.8，P=0.002）。另一项研究对植入药物支架术后停用氯吡格雷患者进行了分析，结果发现，术前停用氯吡格雷可致死亡率增加，强调了氯吡格雷在药物支架植入患者中的重要性。同时，还有研究表明，对于植入支架的患者，突然停用抗血小板药为支架内形成血栓的最重要的独立预测因素。
 
3. 围手术期是否用抗血小板药：
围手术期是否用抗血小板药取决于患者冠心病风险和手术出血风险。
  (1) 冠心病风险分类：低风险患者（心梗、冠脉介入、裸支架或冠脉搭桥术6个月后；卒中12个月后）；中风险患者[药物支架植入12个月后，心脏射血分数低，糖尿病且高风险支架（长，近端，多个，重叠，小血管，分支）]；高风险患者（心梗、冠脉介入、裸支架、冠脉搭桥术后6周内；上述情况有并发症6个月内；高风险药物支架植入术后12个月内；卒中2周内）。
（2）出血风险分类：低风险患者（外周手术，整形手术，普外科手术，活检；骨科小手术，耳鼻喉科手术，内镜，眼前房手术，牙科手术）；中等风险（内脏手术，剖宫产术，心血管手术，骨科大手术，耳鼻喉科手术，重建手术，泌尿外科内镜手术，常需输血）；高风险患者（出血可发生在闭合腔隙，颅内神经外科手术；椎管内手术；眼部后房手术）。
根据以上风险，分为三种情况：
（1）冠心病低风险患者，若出血风险低或中等，可继续用阿司匹林；若出血风险高，可术前7天停用阿司匹林。
（2）冠心病中等风险患者，若出血风险低或中等，可继续用阿司匹林及波立维；若出血风险高，可继续用阿司匹林，停用波立维（优先停波立维）。
（3）冠心病高风险患者，若出血风险低或中等，可继续用阿司匹林及波立维。若出血风险高，继续用阿司匹林，而替罗沙班或肝素作为桥梁治疗。 是否停用抗血小板药物需重点考虑植入冠脉支架的时间，由于冠脉支架术后1个月内，急性心脏事件的发生率很高，发生率随时间而下降，术后1-6月下降至10-15%，6-12月下降至<10%，支架术后1年内（第一代药物支架）需严格抗血小板治疗以预防支架内血栓形成，若为择期手术，建议裸支架6周后、药物支架12月后手术。
 
二、抗凝药
 
抗凝药包括华法林、低分子肝素、Xa因子抑制剂（间接抑制剂如磺达肝葵钠、直接抑制剂如利伐沙班和阿哌沙班】、凝血酶直接抑制剂如达比加群等。目前对于围手术期抗凝药物使用相关研究证据尚缺乏。
 
1.华法林：如下情况可继续使用华法林：牙科小操作（出血率小于5%）、皮肤科操作（皮肤基底细胞癌等，出血率小于5%）、内镜检查（不取活检）等。其他手术应停用华法林，一般术前5天停用，术后24小时恢复（出血风险无明显增加）。
 
2.低分子肝素的桥梁抗凝作用:
（1）需停用华法林、但血栓风险高的患者，需用低分子肝素桥梁抗凝治疗；
（2）血栓风险中等且出血风险低的患者（如房颤患者 CHADS2 3-4分，华法林中断期间血栓形成等），低分子肝素桥梁抗凝治疗可能获益。
（3）血栓风险中等且出血风险高的患者（如心脏大手术、颈动脉内膜切除术、神经外科和骨科大手术等），不能桥梁抗凝治疗。
 
三、抗磷脂综合征剖宫产围手术期抗凝抗血小板处理
 
抗磷脂综合征属于高凝状态，易形成血栓，随着孕周的增加，高凝状态越明显，因此，抗凝和血小板治疗很重要，孕期使用阿司匹林和低分子肝素或肝素是目前的标准治疗，但剖宫产手术也会带来出血风险，因此，建议如下：
（1）有早产风险行硬膜外麻醉者在36~37周时可将低分子肝素换为或不换为肝素(半衰期短,易排出)；
（2）拟行剖宫产孕妇, 治疗量肝素或低分子肝素在术前24h停用,而预防量低分子肝素在术前12h停用；
（3）有血栓高风险但预计产程仅1~2h者则肝素减量,产程中继续滴注；
（4）阿司匹林在剖宫产术前3-7天停用，术后根据情况决定是否加用；
（5）大部分自然分娩或剖宫产后6~8h应再次用肝素；血栓高危患者应产后2~4h恢复用肝素；
（6）骨质疏松高危者产后病情稳定后肝素改为华法林,低危患者肝素用到产后6~12周(也可改用华法林)。