类风湿关节炎治疗：早期治疗至关重要

类风湿关节炎治疗：早期治疗至关重要

来源：日照仁爱风湿病医院
引言
类风湿关节炎（RA）是一种以关节进行性炎性滑膜炎为特征的自身免疫病。最常累及近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节等，通常以关节肿痛为早期突出表现。关于类风湿关节炎的治疗时机近年来讨论较多...
 
 
类风湿关节炎的病理改变特点是关节的慢性滑膜炎。以往类风湿关节炎因其不可逆转的致残性，成为许多患者的梦魇。晚期关节逐渐变形，更是苦不堪言。
传统的美国风湿病学会1987年修订的类风湿分类标准相对滞后，2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟推出的新的分类标准更适合早期类风湿的诊断。近年来，类风关的治疗取得了很大进展，早期应用控制病情的抗风湿药物，尤其是生物制剂的使用，极大改善了预后，经过有效治疗，还发生关节畸形的患者已经比较少见。早期诊断、早期治疗、达标治疗和有效监测药物副作用是类风湿治疗的主要策略。
【捕捉类风湿关节炎的早期诊断依据】
出现类风湿的病理学异常（慢性滑膜炎）前，人体往往经历了很长时期的免疫学异常和进展的时间。多年前，国外专家发现在类风关出现症状的若干年前，病人的血清中已可检测到抗瓜氨酸蛋白抗体，提示导致类风湿的免疫学异常在临床表现出现之前的数年即已存在。类风湿因子也可出现在临床症状出现前。因持续性关节痛就诊的患者，一般首先需判定是否属炎症性关节炎，如血沉、C反应蛋白升高，应怀疑炎症关节炎的可能。即使使用2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟推出的新的分类标准，类风湿起病初期往往也不能明确诊断，可能暂时被诊断为未分化关节炎。部分未分化关节炎可自行缓解，部分患者炎症继续加重，可进展为类风湿。医生可通过患者可能已存在自身抗体，如前面提到的抗瓜氨酸蛋白抗体、类风湿因子，以及使用关节超声、磁共振等手段以期早期诊断此病。
临床上，基层的类风湿患者因漏诊误诊，病情迁延至关节变形的，仍不时可见到。
基层医疗机构多没有风湿免疫专科，不乏有基层医生对类风关患者用“三素”抗生素、激素、维生素），以致病情被掩盖，从而耽误了患者治疗。
【治疗时机：该出手时就出手】 
与其他疾病一样，类风湿早期治疗成本低，恢复也好。近年来，提出了治疗机会窗的概念，如在在刚起病的3－6个月内的“窗口期”得到早期诊断和进行有效的治疗，可较快控制炎症发展，治疗效果最好，有可能实现停药，病人无症状，病情也无进展。并有治愈的希望。
类风关的“机会窗”到底对应哪一种状态？一般认为在症状出现的3个月内，也有诊为是在6个月以内。但业内对症状是指有关节痛就开始算起，还是有关节肿和疼痛才开始算起，意见尚无一致意见。
有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎，如手腕、掌指、肘膝关节肿胀不消，症状持续6周；关节活动不灵活，晨僵时间≥30分钟；血检抗CCP抗体、类风湿因子阳性的；滑膜炎排除系统性红斑狼疮、银屑病关节炎和痛风等其他疾病的，都提示了早期类风关的可能。
【为什么早期类风关治疗好，而晚期不好？】
主要原因在于滑膜炎量变与质变的过程，当错过早期治疗，滑膜炎继续发展，累积到一定阈值，滑膜炎的滑膜细胞也发生了质变的改变，此时的滑膜细胞具有一定的肿瘤细胞的习性，对骨质造成的损害能力也增加了。此时治疗效果也将变差。所以，早期类风湿应尽早治疗。 一项研究随访时间7-8年，同一患者队列在症状发作后的12周内即接受抗风湿治疗的患者，约35%停药缓解，而在1年后才开始治疗的患者停药缓解的几率还不到12%。此外，早期治疗还可有效减少并发症，如骨质疏松、心脑血管受累的发生。
【早期类风湿关节炎治疗：
评估病情，循序渐进，治要达标】
近年来类风湿关节炎治疗的进展，一方面得益于药物的进展，另一方面获益于治疗观念的进步。
目前类风湿的病情评估已较成熟，经过关节检查和抽血检查，病人完成医生下发的病情评估表后，医生对病人病情会有一个较好的评估。
此外，医生根据病人是否存在预后不良因素进行用药选择的考量。如存在抗环瓜氨酸抗体、高滴度的类风湿因子、受累关节多、关节功能受损早且严重、类风湿结节、是否有肝脏和肺脏受累表现等是影响医生选择药物的因素。
俗话说，用药如用兵，有经验的风湿科医生会根据病情和预后不良因素，病人对药物是否适应，有无副作用、病人经济状态，选取个体化的治疗方案，不断调整用药，最终目的是达到病情缓解或轻度病情活动，病人与专科医生要沟通和合作，阻止残疾的发生，使病人重新回归社会，担负社会和家庭应用的角色。
对于前面所提到的还不能诊断为类风湿关节炎，而医生认为有发展成类风湿关节炎的可能极大的未分化关节炎病人该如何治疗，目前尚缺乏治疗指南，一般认为需要随访，专科医生会根据病情选用合适的抗风湿药。目的在于能够控制病情的进展。
【相关链接】
类风湿主要选用以下几类药物：
1.非甾体类消炎药，常用的有扶他林、芬必得、塞来昔布等；
2.控制病情的抗风湿药：
a. 
包括合成的化学药（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等），为控制类风湿进展的关键药物，但起效慢，一般需2－3个月才起效
b. 
c. 
还有一类控制病情药是生物制剂（如类克、修美乐、依那西普），相对起效快，疗效好；
d. 
3.糖皮质激素，此药是一把双刃剑，一般病情需要时才选用；
4.中草药，如雷公藤等。整体上，治疗类风湿的药物相对安全，但需注意遵医嘱，不能滥服，要监测毒副作用。